异位妊娠小百科

上次谈的着床，是正常情况下的受孕过程，是人类繁殖过程中的主流，但受精卵在这个过程中，没有到达宫腔，而是在其它部位着床，形成"异位妊娠"。这种情况不是正常的妊娠，以前叫"宫外孕"。但这种叫法是不准确的。因为，即使是在子宫内的某些部位着床，名义上也在子宫之内，但却是异常的，所以正规的名称叫"异位妊娠"。

异位妊娠中的主流是输卵管妊娠，占所有异位妊娠的93%－95%。如果医生没有特别指出是哪类异位妊娠，一般都是指输卵管妊娠。受精卵之所以着床于输卵管，主要是因为输卵管在此之前发炎了，管腔变得细小狭窄，受精卵难以通过而形成。因此，慢性输卵管炎是输卵管妊娠的主要病因。如果输卵管炎症更加严重，导致管腔完全堵塞，精子无法从宫腔到达输卵管内，无法与卵子相遇，就形成不孕症。

有时候受精卵在输卵管内的活动大概是慢了点，还没有完全进入子宫腔内，就停留在子宫肌层内的输卵管间质部。输卵管是个管道器官，输卵管穿过子宫肌层的部分，在医学上叫输卵管间质部。受精卵在间质部着床、生长、发育，是件很恐怖的事情。原因是，输卵管间质部血运非常丰富，胚胎在此发育得很好。加之包裹间质部的不是输卵管的肌肉，而是厚厚的子宫肌层，所以间质部妊娠的胚胎可以长得很大。但间质部毕竟难以承受一个天天生长的孩子，

所以到了一定的时候，这颗炸弹就要爆炸！所谓"爆炸"，就是指间质部妊娠病灶破裂。破裂后出血凶猛，诊治和抢救稍不及时，会有生命危险。从最近几年的情况看，死于异位妊娠的患者，多数都是间质部妊娠。也恰恰是间质部妊娠，因为长得比较大，很容易被没有经验的超声科医生诊断为双子宫妊娠。因此，怀疑是双角子宫妊娠时，最好请两位超声专家一起诊断，以排除间质部妊娠。

如果受精卵通过了间质部，但还没有完全到达子宫腔内，在子宫的角部着床，形成的妊娠叫做（子）宫角部妊娠。角部妊娠与间质部妊娠的表现、诊断方法差不多。角部妊娠的后果与间质部稍有不同：少数幸运者可以妊娠到足月，但是却生不下来，一定要剖宫产。也只有在剖宫产的时候，才可以对这类患者进行正确诊断。但多数人没有这么幸运，子宫角部的肌肉在难以承受日益增大的胎儿压力时，也会发生破裂。而且时间一般都比较晚，比如说在妊娠3－4月的时候破裂。这时候的病灶部位的血运丰富得难以想象，患者会在很短的时间内因大出血而死亡。

如果受精卵在整个子宫腔都没有着床，在子宫颈管内着床，则形成子宫颈妊娠。子宫颈是个质地很硬的器官，也是血运较差的器官，所以宫颈妊娠的后果，多数是胚胎流产，少数引起大出血。但更多的宫颈妊娠大出血是诊断不明时对这类患者进行"诊刮"所致。宫颈妊娠大出血时，多数需切除子宫，否则也会有生命危险。但宫颈妊娠如果发现得很早，在病灶还没有大出血时就诊断出来，可以直接在宫颈上注射50mg甲氨碟呤，杀死胚胎。这是最近10多年的成果。以前治疗宫颈妊娠的措施如子宫动脉栓塞、子宫颈结扎、双侧髂内动脉结扎以及全子宫切除术等等，都没有这个方法简单，但前提一定得是尚未发生出血。

最近几年，还出现了一种新的异位妊娠形式：子宫疤痕妊娠。所谓疤痕妊娠，就是患者以前有子宫手术史（如剖宫产、子宫肌瘤挖出术等），受精卵在疤痕部位着床，形成疤痕妊娠。这个疤痕妊娠虽然也是在子宫之内，实际上疤痕处的子宫肌层非常薄弱，到了一定的时候疤痕裂开，形成子宫破裂，引起子宫大出血，也会危及生命。

还有一种异位妊娠，叫残角子宫妊娠。本来人类的子宫只有一个，但有的人其子宫在胚胎发育过程中，没有融合在一起，形成了双子宫、子宫纵隔、残角子宫等一系列不同的畸形子宫。有种人的副中肾管发育，另外一侧的副中肾管中下段却出现了缺陷，形成一个残角子宫。这种人常合并有同侧泌尿器官的发育异常。虽然是发育异常的残角子宫，但这种子宫也可以受孕，受孕后胚胎在内面很难发育成正常的胎儿，在妊娠4－5个月时出现破裂，也很危险。但这种情况非常罕见，我至今没有遇到过，这也是我唯一没有遇到过的异位妊娠类型。

有一次术前怀疑的异位妊娠，在术中没有发现任何明显的病灶。只在患者的盆腔内发现有300多毫升积血，有些血块黏附在子宫后壁上。把血块全部清除后，发现子宫后壁的血块附着点总是有少许出血，怎么都止不住。最后，我用剪刀把这个出血点的组织剪下来，不过就0.5cm直径大小。病理检查发现，在切下来的组织中有绒毛！所谓绒毛，就是胚胎早期发育的最原始组织。当时不知道受精卵是如何穿透子宫肌层并着床的。后来复习文献，才知道是受精卵通过子宫肌层内的窦道着床的。这种病例，全世界报道才几十例。

以上几种妊娠，都是着床在子宫之内但又不是在子宫的正常位置（子宫腔内）的妊娠，以至于学术界不得不把"宫外孕"改称"异位妊娠"。

说到异位妊娠，还有两类妊娠不得不提。一种是卵巢妊娠。这类妊娠是如何发生的，现在还不清楚。估计是优势卵泡破裂后，卵细胞没有排除、没有被输卵管拣拾起来的时候，精子钻入卵细胞内形成了受精卵。受精卵在卵巢上发育，形成卵巢妊娠。卵巢妊娠虽然也是特殊部位的妊娠，但并不少见。我用腹腔镜就做了几十例。卵巢妊娠破裂后，出血细小而持续。由于卵巢没有膜包裹，所以卵巢妊娠的患者，病灶破裂得都比较早，一般没有停经史或者仅推迟1－2天。病灶破裂后，出血既不汹涌，也不停止。患者的主诉往往是"月经"来了很久，但总不干净，而且还有肚痛。痛了一周以上的患者，术中发现出血量多数在1000毫升以上。由于这么多血液都是慢慢流出来的，所以预后反而不是很坏，很少威胁生命。这主要归功于卵巢妊娠病灶破裂时，出血的速度很慢，人体在慢慢的代偿。

另一种情况是是腹腔妊娠。顾名思义，就是孕卵着床在腹腔或盆腔内的某个器官上。到底是成熟的卵细胞掉到盆腔后，被游荡到盆腔内的精子受孕所致，还是输卵管妊娠流产后，整个胚胎掉到盆腔内继续生长、发育，学术界还有很大的争议。腹腔妊娠的病灶一般在盆腔，但也有着床于肝脏下方、脾脏上、肠系膜上的报道。但是不管着床在哪个部位，都是很危险的异位妊娠。

即使诊断正确，术中的死亡率也曾经达到20%，说明这类患者手术时的风险之大。以我有限的经验看，腹腔妊娠的时间超过3个月的话，手术前准备的血液量，就应该为3000mL，每增加一个妊娠月份，就至少得增加1000mL的血液准备。我曾经做过2例大月份的腹腔妊娠，1例妊娠4个月，术中出血 2000mL。另外1例妊娠7个月，术中出血8000mL。

当时出血的速度，根本就不是血管断了出血的样子，而是像长江溃堤前的"管涌"。那时我是个不大不小的医生，两位教授在台上填塞加缝合止血，我用手死死地把病人的主动脉压住，同时指挥三组医生和护士，在台下不断地抽血、合血、拿血，然后拼命地往血管内挤压输血，光手术室内参与抢救的麻醉师、妇科医师、外科医师和护士就有30多人。所幸这位患者最后存活下来，没有留下什么后遗症。但这例患者出血时的情景，在我的脑海里，至今不能消失。每次想到她，我就心跳加速，对手术感到恐惧。