肩难产小百科，什么是肩难产？

肩难产虽不多见，但常引起母婴并发症，而且多猝然发生，使接产者措手不及，往往因经验不足，操作不当而致严重后果，如新生儿臂丛损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率14.3‰，围产儿死亡率22.9‰。母亲可发生软组织损伤、产后出血、感染等。

近年，随着产前检查等措施的改进，剖宫产率的增加及废除高、中位产钳等导致围产儿死亡的因素减少，肩难产的发生率并由此导致的医疗纠纷逐渐增加，因此，对肩难产有重新认识的必要。

肩难产的定义及发生率

肩难产的传统定义是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。近年，国外学者认为，采用不同定义其发病率不同，一般在0.15%～1.7%之间。Spong等观察250例孕妇第二产程胎头至胎体娩出平均间隔时间：头至前肩为14.8±1.0s，前肩至后肩3.9±0.6s，后肩至身体娩出5.4±0.8s。从头至身体娩出总时间为24.2±1.3s。

他还将250例正常分娩孕妇分为3组：手法组27例，即通过产科手法协助胎儿娩出，其中6例头至身体娩出时间延长；分娩延长组29例，即胎头至身体娩出时间超过正常组平均参数加2个标准差（60s）；余为正常组。由此，他认为肩难产的定义是：凡是胎头至胎身娩出时间>60s或需用传统产科手法操作协助娩肩者。根据这一定义肩难产发生率较前报道者高。

肩难产发生率为0.15%～1.35%，他定义为：胎头娩出后，任何困难的牵引胎肩以及分娩时除需向下牵引胎头和会阴切开外，尚需加手法娩出胎肩。Leslie等则认为：胎头娩出后可能或不可能伴有胎体的立即娩出，胎头在外旋转之前有2～4min的暂停，当下一次宫缩时，肩才通过骨盆。

如果没有并发症出现，如脐带脱垂或胎盘早剥，这种暂停是没有风险的，而且子宫收缩有助于排出胎儿气管粘液及胎粪样羊水，即使有“甲鱼征”（双肩嵌顿，胎头回缩的现象）也无需干涉，大部分病例可自然分娩。只有在下一次宫缩时，胎肩仍滞留，才能作出肩难产的诊断。这是比较符合实际的。

肩难产的预测

部分作者认为，通过分析孕妇的风险因素可以作出预测。

孕前风险因素有：

（1）母亲本身出生时体重重；

（2）前次肩难产或分娩巨大儿；

（3）糖尿病；

（4）肥胖；

（5）多胎妊娠；

（6）前次妊娠糖病；

（7）孕妇年龄较大等。

分娩前风险因素有：

（1）妊娠诱发糖耐量异常；

（2）B超估计巨大儿。Ellist提出，超声波指数（胸径减去双顶径）>1.4可预测为巨大儿。Jazayey的研究表明，胎儿腹围（AC）≥35cm可预测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产；

（3）肥胖；

（4）期妊娠；

（5）扁平骨盆。

产时风险因素有：

（1）第二产程延长；

（2）头盆不称；

（3）巨大儿。