小儿直肠脱垂

1、病理性因素：

这是在临床上为最多见的发病原因，从某种意义上来说，脱肛是一种并发症或继发性疾病。

(1)如患有慢性消耗性疾病或吸收障碍：

营养不良，患有内痔、直肠息肉、肿瘤长期隆出肠壁、年老体质虚弱、腰骶神经损伤，易使骨盆肌肉群与肛门括约肌衰退、松弛无力，失去对肛管、直肠的承托作用，直肠粘膜下层组织疏松，粘膜层与肌层失去粘连固定作用，造成直肠粘膜向下滑脱移位。

2、发育不全因素：

骶骨发育尚未成熟的小儿或发育有缺陷的成年人，骶骨向前弯曲角度小，发育平直，直肠呈垂状走行，膀胱或子宫陷窝的位置较高，直肠后面失去了骶骨曲面的承托作用，增加腹内压时容易向下移位。

(1)骶骨弯曲度未形成：

婴幼儿骶骨弯曲度未形成骨盆向前倾斜不够，直肠呈垂直位，与肛管处于一条直线上，腹腔内向下的压力增加时，直肠无骶骨的支持，压力直接作用到肛管上，易于向下滑动。

(2)周围肌肉支持力弱：

肛提肌和骨盆底部肌肉的支持力较弱。

(3)黏膜松弛：

直肠黏膜附着在肌层上较松弛，黏膜易自肌层滑脱。

(4)腹压增加：

长期腹泻、习惯性便秘、排尿困难、多次分娩等，都可使腹内压经常增高，促使直肠向下脱出。

1、分类：

脱肛可分为完全性和不完全性两种。

(1)不完全性脱垂：

仅有黏膜脱出。

(2)完全性脱垂：

直肠各层同时翻出，脱出肛门外的直肠部分较不完全脱垂者长。长期脱肛的患儿，肛门括约肌松弛，脱肛后易复位。偶然因腹内压突然增高使直肠脱垂者，如未能及时复位，肛门括约肌收缩可引起脱垂肠段绞窄性坏死。

1、初期：

小儿排便时有黏膜自肛门脱出，便后自动缩回。

2、反复发作后：

每次便后均须用手托回，并常有小量黏液。如哭闹、咳嗽、用力时，肠即脱出。

如直肠全层脱出后很久未能复位，即可发生充血、水肿、溃疡、出血，导致复位困难。有时也可嵌顿，肠管呈紫黑色，局部肠管血运障碍，即使再复位也容易发生直肠狭窄。

相关检查：可行直肠指诊，常可发现肛门括约肌松弛。

1、直肠不完全脱垂，脱出之黏膜表面呈纵行沟纹。

2、直肠完全脱垂，黏膜表面呈环状皱襞。

诊断：可根据病史及临床表现和相关检查即可诊断。

可行以下检查以明确诊断：

一、一般检查：

一般血、尿、便常规检查均正常。

二、肛门镜检查：

是确认本病的重要检查手段。肛门镜检查前应先进行视诊和指诊，如发现有肛裂、直肠狭窄和脓肿者，应避免进行肛门镜检查。如必须进行肛门镜检查者，应在麻醉下进行。

应与以下病症相鉴别：

一、直肠息肉：

1、简介：

直肠息肉是指发生在直肠粘膜上的新生物，多因粪便慢性刺激而引起，为常见的良性肿瘤。单发性居多，多发性的占少数。息肉是人体组织上多余的肿块，约占消化道良性肿瘤的45～70%。直肠息肉多数是带蒂的圆形或椭圆的肿物，可突入肠腔上下移动。其蒂的大部分是肠粘膜由于肠蠕动或粪便牵拉延长所致。

也可由肛门脱出，为较小圆形光滑之肿物。

2、鉴别要点：

Ⅲ度脱垂如用手指检查可触及直肠肛管与脱垂肠管间的黏膜反折，依据病史及体征不难鉴别。

可发生以下并发症：

一、绞窄性直肠脱垂和嵌顿。

二、直肠狭窄：

指肛门、肛管和直肠由于先天缺陷或后天炎症、损伤等，造成肠径缩小，腔道变窄，粪便通过受阻，排出困难。患者多半有肛门疼痛、便形细窄、肛门分泌物流出等疾病。

1、按狭窄形态分类：

(1)环状狭窄：狭窄构成一圈，纵径长度小于2cm。

(2)管状狭窄：狭窄构成一圈，纵径长度大于2cm。

(3)部分狭窄：狭窄位置表浅，或仅累及肛管直肠的一部分，呈瓣状或半环状。

(4)全周狭窄：狭窄范围占据整个肛管或直肠。

2、按狭窄程度分类：

(1)轻度狭窄：排便不畅，大便变形，无明显肠梗阻症状，指诊可通过狭窄部。

(2)中度狭窄：排便困难，大便形细，有不完全肠梗阻症状，指诊难以通过狭窄部。

(3)重度狭窄：排便极其困难或假性失禁，便少而稀或粪水样便，肠梗阻症状明显，指诊无法通过狭窄部。

直肠脱垂形成的原因多种多样，在生活中养成良好的习惯，对预防该病的形成有非常重要的意义。

1、定期体检：以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。

2、做好随访：防止病情恶化。

3、要及时治疗腹泻以及感染性肠炎、慢性痢疾等疾病，对儿童腹泻及痢疾要尤其重视。

4、多食蔬菜，防止便秘。

5、养成良好的如厕习惯，忌久蹲茅厕，用力排便。

6、应积极预防和治疗百日咳，慢性气管炎、肺气肿等。

7、要适当注意休息。经常作提肛运动，以增加肛门括约肌的功能。

一、中药：

以补中益气汤为主加减。

二、针灸：

1、穴位：

取百会(囟门未闭者禁针，可用温和灸)、长强、承山、肛门3及9点等穴。

2、特殊情况：

便秘者针支沟、阳陵泉;

腹泻者针足三里。

一、保守治疗：

1、适应症：

如脱肛继发于腹泻、便秘、膀胱结石等，这些疾病治愈后，脱肛常可自愈。

2、具体措施：

(1)在治疗期间须全面改善小儿的生活习惯，提高营养。

(2)培养定时的大便习惯(排便时间不能太长)。脱肛患儿关键在避免蹲位排便，排便时尽量不使髋关节屈曲。小婴儿可取直着大腿姿式把屎把尿，大孩子可以坐高盆(或将盆置板凳上)排便，或采取侧卧或仰卧排便。

二、手法复位：

排便后直肠脱出时，应即时用手法复位。复位后肠又立刻脱出或平时一直脱出在外者，则于复位后用纱布叠成厚垫压住肛门，然后用胶膏将两臀部拉紧粘牢。

并嘱小儿卧床休息1～2周，坚持卧床排便，肛门直肠不再脱出后，再坚持半蹲排便，1～2月后多可痊愈。

三、注射疗法：

1、具体操作：

将药液注射到直肠黏膜下层，使黏膜与肌层粘连，或将药液注射到直肠周围，使直肠周围组织，经药液刺激与直肠产生粘连而使直肠固定，不再脱垂而痊愈。

2、注意事项：

如用药过量或用刺激性过大的药物，易引起黏膜坏死，也可因注射不当引起感染、脓肿、直肠壁坏死等并发症，故在应用注射疗法时应慎重。

3、剂量：

直肠周围注射多采用的药液有0.5%～1.0%普鲁卡因95%乙醇溶液，5%鱼肝油酸钠等。

直肠黏膜下注射的药液有5%碳酸甘油或30%盐水溶液，注射部位为直肠两侧和骶前部位，每次选择2个部位，治疗期间仍应坚持卧位或高坐位排便。

四、手术治疗：

1、适应症：

不能复位的嵌顿性脱肛，或脱出肠段发黑坏死者。

2、具体方法：

可局部热敷，用抗生素湿敷，插入肛管排气洗肠，待其自行恢复或脱落。

否则须切除脱出部，边切边缝，或用电刀切除，出血量均较多，并且术后感染与狭窄的机会很大。

肛门括约肌松弛或收缩无力者，脱垂部分切除后仍可复发，如脊膜膨出术后形成的脱肛，须作肛门括约肌成形术。

或用银丝箍绕在肛门周围的皮下组织内，称肛门周围箍绕术。

对一些严重的直肠脱垂患儿，根据其具体情况可考虑行直肠悬吊术，或经骶肛提肌紧缩等手术。

(1) 直肠脱垂患者饮食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排粪次数增多。

(2) 有习惯性便秘或排粪不畅的病人，平时要多食含纤维素多的蔬菜、水果，保持粪便柔软，排便时不要太用力或蹲厕过久。成人大便时，姿势宜斜卧 ，不宜直立 ，注意调理饮食，避免便秘或腹泻，预防直肠脱垂。　

(3) 另外，直肠脱垂患者还要注意不要过多的食用辣油、芥末、辣椒等刺激性食物。还要注意不要吃太过油腻的东西，带鱼、螃蟹等也要注意少吃。

遗粪症是指4岁以后的儿童仍不能自行控制大便，但无明显器质性病因的一种疾病，属排泄功能障碍，是一种慢性行为问题，病因复杂，目前尚无统一和公认的诊断标准。流行病学调查显示其患病率大大超过其就诊率，治疗也需要长期坚持。