性传播疾病
20世纪90年代，美国的艾滋病病毒流行病导致了对性传播疾病前所未有的大规模公共卫生教育，其焦点在于“安全性生活”，不仅仅为了阻止艾滋病病毒的传播，而且还要减少不必要的妊娠。
但是公共教育活动却没有强调性传播疾病与不育症之间的联系。
好消息是，有过性病史的绝大多数女性并不会遭受性病感染的长期影响，少数女性可能会因为单次感染就造成生殖器官的永久性损害，但是，重复感染才是真正麻烦的事情。预防是最重要的因素。尽管对以前已经发生的感染无计可施，但未来的感染却总是可以避免的。
淋病与衣原体疾病
能够影响生育能力的最常见的性传播疾病是淋病和衣原体疾病，淋病和衣原体疾病都在男性和女性生殖通道里存活，并通过性交传播。在女性当中，感染是从宫颈处开始的，在这里，感染会造成炎症、疼痛，经常还会有极稠的脓样分泌物。如果不及时治疗，这种感染会沿着子宫(子宫内膜炎)、输卵管(输卵管炎)一直进入卵巢(卵巢炎)，侵入整个女性生殖通道，然后进入盆腔和腹部，导致盆腔炎。如果感染扩散到了宫颈后面的地方，症状会变得更严重，经常伴有高热、寒颤、腹痛、恶心呕吐及厌食。关键是要在感染宫颈之前便进行治疗。如果进行早期治疗，对生殖器官造成永久损害的风险会低得多。感染一次淋病或衣原体疾病而造成生育力丧失的风险为10%。第二次感染以后，风险增大到25%，第三次以后，几乎有一半的女性会终身丧失生育能力。
普里茜娜今年29岁，她报告说，上大学时曾感染过衣原体疾病，差不多是10年前的事情了。她与一位新男友发生无保护的性交，一个星期后注意到阴道内有浓稠的分泌物。医生为她检查后告诉她说，她患上了淋病或衣原体疾病，并用口服抗生素治疗了一个星期。
普里茜娜见到我之前的三个月准备与丈夫怀一个孩子，但怎么也不成功。我解释说，除非她们已经在比较合理的时间段内进行了持续努力，比如6到9个月，否则没有必要进行输卵管检查。她的宫颈只感染过一次衣原体疾病，因此造成不育的可能性几乎不到10%，假定那次感染只限于宫颈处，而且也没有扩散到子宫和输卵管里。
她和她丈夫在怀孩子的事情上有严格的时间表，因此，我们达成一致意见：如果6个月后还不能怀上孩子，我们就进行子宫和输卵管染色检查，称为子宫输卵管X线摄影术(见图2.4)。同时，她丈夫也去进行精子检测分析，这是相当正常的一个检测步骤。
又过了3个月后，我接到普里茜娜打来的电话，她还没有怀上孩子。当时她已经是研究生最后一年，极希望在毕业和找到工作前完成怀孕的事情。“我现在的时间表相当宽松，会使怀孩子的事情相当轻松，”她说。“我担心开始新的工作以后就没有这样的宽松时间表了。”我们再次讨论这样一个事实：至少有三分之一具备完全生育能力的夫妇，在6个月的尝试之后仍然怀不上孩子。但是，由于他们两个有些心灰意冷，加上时间表太紧，因此他们希望进行X光染色造影检查(HSG)，以评估普里茜娜的输卵管是否可行。结果，HSG检查证明，普里茜娜的女性解剖学生殖结构完全正常。还没有等到我们再次在办公室里见上面，普里茜娜就打来电话，说她已经怀上孩子了。
盆腔炎疾病往往需要进行皮下抗生素注射并住院数天，除非是这种疾病，或者时间表太紧，必须要马上怀孕，否则我不希望大家在合理期限内进行怀孕尝试之前就去进行X光染色检查。如果不是保险公司来支付费用，这种检查是相当昂贵的，而且很不舒服，甚至可能导致外科手术以修复输卵管或消除疤痕组织，而此时你甚至都没有发觉这个系统到底有什么毛病。
其他性传播疾病
还有其他许多性传播疾病，比如滴虫病、疱疹、梅毒和湿疣(也称为人体乳头状瘤)。尽管我已经推荐过利用避孕套防止感染这些病毒(现在男女都有避孕套了)，但是，这些疾病对生育能力几乎没有任何影响，因此在这里就不多说了。
阑尾炎
阑尾炎如果在发病初期就加以治疗，一般来说就不会影响生育力，但是，如果阑尾炎发生穿孔，即遭受感染的阑尾突然破开，因此将感染传播至腹腔和盆腔，则可能造成女性生殖器官的损害。如果发生阑尾穿孔，我建议应该利用治疗严重盆腔炎的同样方法进行治疗：先花6到9个月时间试着自行怀孕，之后进行染色检查以评估对输卵管造成的可能损害。请记住，只发生过一次盆腔炎的话，意味着输卵管还有90%的机会并未严重受损，而阑尾穿孔造成的损害也大致相当。
月经不调
很多女性不能快速怀上孩子，最常见的原因是月经不调或没有月经。由于月经不调，排卵期预测和准确的性交定时就相当困难了，有时候根本不可能。假如月经周期处在24-35天这个范围之外，在孕期检查时就应该跟医生讲清楚。医生也许要进行一些基本的检测，以确定经期是否正常，或判定到底有没有月经。
月经不调的原因多种多样，我想专门论述的一个原因是多囊卵巢综合症(PCOS)，以前叫斯坦因-莱文塔尔氏综合症，因为这是持续不见好转的异常月经公认的原因。
多囊卵巢综合症(PCOS)
PCOS是育龄女性最常见的激素紊乱症，影响到约1/20的女性。尽管如此，PCOS的情况却不是很清楚，哪怕患有此种症状的女性也弄不清楚是怎么一回事。所幸，PCOS已经在一些女性杂志引起广泛注意，还有一些脱口秀和新闻媒体也开始注意此事。我敢担保，看过这一节内容后，大家一定会发现身边至少有一位患有此病的人。
PCOS的特征是：
·月经不调
·令人心烦的毛发增多(比如面部、胸部、乳房周围、肚脐下面)、皮肤油腻、痤疮
·体重过大(大部分患有此症的女性)
·难于怀孕
“多囊卵巢”这个用语并不是一个准确的用词，也不十分专业。患有PCOS症的女性，如果用超声波进行检查，会发现她们的卵巢胀大，里面有很多并无症状的小囊。但是，在超声波检查过程中，有25%的正常女性也会显示出看起来像是多囊的卵巢，因此，仅凭超声波的表像并不能诊断多囊卵巢综合症。
一种常见的错误想法是，身材瘦小的女性不可能患上多囊卵巢综合症。其实，大多数患有多囊卵巢综合症(PCOS)的女性都有身体过胖的问题，患有多囊卵巢综合症(PCOS)的女性当中，有三分之一的女性相对于她们的身高来说并不胖。另一个错误想法是，仅凭问诊和体检就能诊断多囊卵巢综合症(PCOS)。多囊卵巢综合症(PCOS)是一种排除其他诊断的独一诊断，在确认多囊卵巢综合症(PCOS)之前，必须先行排除其他可能与多囊卵巢综合症(PCOS)混在一起的诊断。可能与多囊卵巢综合症(PCOS)发生混淆的其他病症包括糖尿病和甲状腺疾病。跟多囊卵巢综合症(PCOS)类似的少见疾病还包括催乳激素水平过高、先天性肾上腺增生和库欣氏症。医生必须抽血化验才能作出诊断！还必须对卵巢进行超声波检查。
多囊卵巢综合症(PCOS)的家族遗传
布伦达39岁，她因为肥胖、毛发异常增长和月经不调等问题来看我。我们的评估显示，她已经患上多囊卵巢综合症(PCOS)。布伦达最操心的事情是，她有两个女儿，分别为10岁和12岁。布伦达问我：“这两个女儿也患上多囊卵巢综合症(PCOS)的可能性有多大？这种病能从母亲传到女儿那里吗？”不幸的是，多囊卵巢综合症(PCOS)有家族遗传倾向，但是，其基因模式目前还不是很清楚。如果母亲患有多囊卵巢综合症，则女儿患有此症的可能性比常人高出50%。
几十年来，多囊卵巢综合症的准确病因一直是科研人员没有搞清楚的，但最新研究显示，过量胰岛素生产可能是多囊卵巢综合症的关键因素。患有多囊卵巢综合症的体重过大的女性，绝大多数都有一种细胞信号机制控制工作不力的激素胰岛素，因此，必须有较高水平的胰岛素达到正常的反馈水平。多囊卵巢综合症中过量的胰岛素会刺激卵巢，从而产生过多男性激素(比如睾丸酮)，一般称为雄激素。所有女性都能生产雄激素，但是，患有多囊卵巢综合症的女性会生产出过量的雄激素。过量雄激素和多囊卵巢综合症造成的其他激素紊乱就导致排卵过程的消失(导致月经不调或无经)、毛发异常增生、油性皮肤及心血管病多发、胆固醇上升、成年始发的糖尿病和孕期糖尿病以及子宫内膜癌。患有多囊卵巢综合症的女性，其生育力明显下降，主要是因为其排卵过程罕见而且无法预测。
大家可能听说过与另外一种疾病有联系的激素胰岛素：糖尿病。事实上，与多囊卵巢综合症相关的异常胰岛素指令机制，看来与成年始发的糖尿病的基本成因十分类似。许多科学家认为，多囊卵巢综合症属于胰岛素问题的同一个型谱，多囊卵巢综合症处在这个型谱的轻微范围内，而成年始发的糖尿病则处在这个型谱的严重范围内。研究显示，患有多囊卵巢综合症的很大一部分女性都有其他家庭成员带有成年始发糖尿病。患有多囊卵巢综合症的女性需要意识到，她们的先天体质倾向于在一定年龄成为糖尿病人。
由于多囊卵巢综合症影响到1/20的女性，因此，生育力下降是该症导致的一个常见结果。多囊卵巢综合症是不育症最常见的激素成因。患有多囊卵巢综合症的女性经常去看医生，说她们有异常出血的症状。如果患有多囊卵巢综合症的女性一连几个月不见月经，其子宫内膜极可能大大增厚，从生长过盛到组织脱落之间会发生经血过多。这种出血有时候会出现经血极多的程度，因此需要进行激素药物治疗，或者要做外科手术，称为扩张或刮除术。患有多囊卵巢综合症的女性如果长时期没有月经，还有极大可能出现子宫内膜细胞改变的症状，称为增生过盛，如果不加治疗，则可能发展成为子宫内膜癌。如果没有发生排卵，由于内膜不断增厚，极可能出现经血量过大。
由于单次早期流产的事例极其普遍，我们就应该意识到，这样的事情极可能再次发生。经历过一次流产后，再次流产的风险并不会大幅上升，因此，一切都会顺利进行的可能性还是极高的。应当记住，哪怕已经有了两次流产，而且以前也没有过活体出生婴儿的先例，下次还能怀上正常健康婴儿的机会还是很大的，大约为60%。如果过去有过正常妊娠，有过两次流产而再怀上一个孩子的机会高达75%。如果以前只流产一次，对下一次妊娠仍将是正常妊娠的机会，应该抱有相当合理的乐观态度。如果已经有两次流产，我认为还是应当去看妇产科医生或生殖医学内分泌学家进行评估，这是比较谨慎的做法。
波拉与她丈夫斯迪夫一起来看我，几个星期之前，波拉曾有过一次流产。“我真害怕再出现上次的情况，”波拉对我说，声音里透出一股悲凉气息。“我一辈子从没有经历过这么失望的事情。为避免再发生这样的事情，我们都能做些什么呢？”
我妻子卡拉在第一次妊娠后发生过先期流产。流产之后，我和卡拉绞尽脑汁，希望回忆起来到底干了哪些事情引起这样的后果。但这正是我对许多病人讲不要去做的事情。
流产最常见的起因是随机的基因异常。约有50%的流产被认为是染色体异常所致。在大多数情况下，这只不过是说明一个人的运气坏透了。我唯一的建议是：如果只发生过一次先期流产，确保去读一读第3章的内容，就是讲“孕前关怀”的一章。有些事情是夫妇可以做到的，以便减少流产风险，包括治疗某种感染、戒烟、保持身体健康、避免接触某些环境毒素、采纳健康饮食结构。除此之外，由于流产是基因错误引起的，一般也没有别的办法了。
根据各人年龄大小，也许还需要去看看第10章的内容，该章讲述年龄与染色体异常及流产之间的相互关系。我们任何人都无法改变我们已经有的年龄，但是，我们应该对各个年龄段的妊娠可能产生现实的理解和期望。我已经在上面介绍过，有些事情是我们在任何年龄段都可以做的，以期使流产风险降到最低水平，这些建议在第10章有专门介绍。
结 论
大多数育龄女性至少会受到一种常见妇科毛病的影响，这些毛病有时候会影响到我们的生育能力，但是，绝大多数夫妇都不会因为这些问题而遇到永久丧失怀孕能力的问题。虽然人们很容易因为某些方面的考虑而忧心忡忡，但我希望这次评估是出自一种教育目的，因而会让大家产生恰当的乐观情绪。在那些可能对生育力产生长期影响的案例中，比如多囊卵巢综合症和子宫内膜异位，我们其实有很多选择可以做，有很多种治疗办法使生育能力大大增强，所有这些问题，我们都应该告知医生，与他们讨论。
有趣的是，男性有时候也会出现多囊卵巢综合症的类似情形。很明显，男性并没有卵巢，可是，多囊卵巢综合症背后的遗传问题会在受多囊卵巢综合症影响的女性的兄弟与儿子当中形成过早脱发的问题，而且发病比例很大。这些男性往往在30岁以前便出现秃头现象。多囊卵巢综合症的其他迹象，比如过量毛发增生和痤疮等，却没有在一些男性当中出现，因为他们的身体自然会分泌出相当高水平的雄性激素。
多囊卵巢综合症的治疗
大家看到，多囊卵巢综合症会造成生育力下降，但是，这还只是需要解决的问题之一。如果怀疑自己有多囊卵巢综合症，应该考虑去看妇产科大夫，或者去看生殖医学内分泌专科医生。验血有助于确立诊断，医生也可以提供多种治疗办法。但是，多囊卵巢综合症的诊断通常要通过临床手段进行，要看病历，要进行体检。大多数女性可以根据本章讲述的内容自行诊断多囊卵巢综合症。事实上，对于患有多囊卵巢综合症的大多数女性来说，最有效的长期治疗并不要求有医生的帮助，因此可以在家里进行。
患有多囊卵巢综合症的肥胖女性，最有效的治疗办法，以及唯一真正有效的办法是减肥。一种可能适用的理论是，过度肥胖会触发多囊卵巢综合症，因为胰岛素水平升高到一个临界点后，就会刺激卵巢制造更多雄性激素，结果会影响正常的月经周期。过量胰岛素是相当有力的一种激素，会鼓励人体进行更多的脂肪储藏。这就导致一个恶性循环，体重增大会刺激胰岛素的增多，而过量脂肪会刺激胰岛素水平的提升。如果患有多囊卵巢综合症，并发现减肥极其困难，这种情形并不是你一个人才遇到的，很多人都有类似麻烦。
假如一位女性有肥胖问题，那么，减少5%到10%的体重都是非常有效的办法，足以打断恶性循环。我有很多病人患有多囊卵巢综合症，她们通过减轻体重后，都成功地恢复了月经并使多囊卵巢综合症导致的其他问题都消失了。只需要减轻体重5%到10%，就证明足以使排卵过程和月经周期得到恢复。由于糖尿病和多囊卵巢综合症的基本发病机制十分类似，许多生殖内分泌学家都鼓励患有多囊卵巢综合症的女性尝试食疗办法，按照糖尿病人的治疗办法去解决多囊卵巢综合症的问题，从而促进胰岛素水平的自然恢复。这意味着减少单糖量和碳水化合物的摄入，同时多吃蛋白质和不含淀粉的青菜。
如果相信自己患有多囊卵巢综合症而且体重过大，我强烈推荐看看本书第6章的内容，并计划进行有效的减肥活动和身体锻炼。光是体重过大一项，或混合有多囊卵巢综合症的问题，就与生殖问题有密切的联系，这些生殖问题包括不育症、流产和孕期并发症。第6章介绍了多种有效的减肥方法，供患有多囊卵巢综合症又想怀上孩子的女性参考。还有很多畅销书讲解饮食治疗的策略，强调如何降低胰岛素水平。我会为希望解决过胖问题的人提供久经证明的有效减肥方法。您还可以去看持证食疗专家，他们往往也有很多不错的主意。但是，我建议，去看这样的医生之前，一定要弄清楚，看看他们是否了解多囊卵巢综合症以及胰岛素抑制的问题，然后再约定见面时间。有少数患有多囊卵巢综合症的女性，其体重并没有超过相对于其身高的平均体重，如果是这种情况，那么，通过减轻体重来解决多囊卵巢综合症并非你们的首选。
如果怀疑自己患有多囊卵巢综合症，尤其是如果连续三个月没有来月经，或者月经量不规则或过大，应该先去看妇产科医生检查排卵情况，之后再进行自我治疗。甲福明二甲双胍是一种对胰岛素过敏的药物，最早用于治疗糖尿病。过去5到10年来，这种药物也用来治疗患有多囊卵巢综合症的女性遇到的经期不规则和排卵期异常问题。跟克罗米酚或卵泡刺激素等其他药物不一样，二甲双胍片并不会增大多胎妊娠的风险。这种药是在以更加自然的方式平衡激素水平，并使某些女性的月经得到恢复。斯坦法诺·帕罗姆巴医生及其同事进行的一项研究，其成果发表在2005年的《临床内分泌学及代谢学会刊》上，该研究显示，在患有多囊卵巢综合症而又没有肥胖症的女性当中，排卵过程会在服用双胍片后有所恢复，三次当中有两次会恢复。而在患有多囊卵巢综合症又有肥胖问题的女性当中，反馈率低得多，也许三次当中有一次会恢复。在两种情况下，双胍片都是首选治疗办法。
过往盆腔手术
任何时候，无论是哪一个类型的手术，只要做过手术就会留下组织疤痕。对于女性盆腔手术来说尤其如此。人体其他部分的轻微手术通常并无大碍，但是，卵巢和输卵管却是非常容易受伤的器官，哪怕轻微的手术也会留下疤痕组织。这样的疤痕会阻塞输卵管，或妨碍卵巢功能，无法顺利排卵。
好消息是，现代外科技术意识到了女性生殖器官易受损害的情况，因此将外科手术期间所能造成的损害减轻到了最低水平。哪怕以前因为一只卵泡或肿瘤已经对一只卵巢进行了切除手术，余下的卵巢和输卵管仍然能发挥足够的功能。在差不多所有案例中，自行怀孕之前并不需要进行特别的测试。
妊娠异位史
妊娠异位，就是指受精卵在子宫外面着床和生长，一般来说是在输卵管里面。这种情况相当常见，影响到大约1%到2%的孕妇。妊娠异位在输卵管受损的女性当中更为常见，异位妊娠如果任其自行生长并大到足以使输卵管穿孔的程度，并引起内出血，则可能是一种威胁到生命的紧急病症。现代已经有超声波和实验室检测技术，急诊室的医生对这种情况也有了高度的认识，因此，一般来说越早诊断出来，其治疗效果就越好。
20世纪80年代以前，异位妊娠一般是以外科摘除进行治疗的。从1990年开始，医学界对这种病症的治疗发生了变化，人们发现，许多异位妊娠都可以用一种称为甲氨蝶呤的药物治好，这种药物促使妊娠物被人体吸收掉。如果需要进行外科手术，医生一般会用腹腔镜手术，就是用一种微型摄影机放进腹部进行一种更保守和无需住院的外科手术。
过去，异位妊娠通常会导致受影响一侧的输卵管损害，这会使女性的生育能力下降，但如果另一侧的输卵管还能发挥作用，那她一般不会失去生育能力。有了现代外科技术后，进行外科手术以摘除异位妊娠时，一只输卵管往往能保留下来，而不是一同摘除。过去10年里，保守的外科手术以甲氨蝶呤进行的治疗使很多女性将两根输卵管都保留下来。发生单次异位妊娠而永久丧失生育力的可能性现在已经是非常之低了，除非是因为以前的某一个过程造成了某种损失，结果使两根输卵管都受到影响(比如盆腔炎、子宫内膜异位或大面积外科创伤手术)。
我有一位病人利用甲氨蝶呤成功治好了异位妊娠，之后她问我：“我如何知道下次再不会发生异位妊娠呢？”请记住，经历一次异位妊娠以后，未来极可能再遇到一次。一般来说，正常妊娠的可能性还是大得多。研究显示，因为现代的异位妊娠治疗水平大幅提高，约有80%经历过异位妊娠的女性其输卵管不会因为疤痕组织而阻塞，这些疤痕阻塞往往是异位妊娠或治疗过程留下来的。
下次会有成功妊娠，对此我们应该抱有合理的乐观态度。除非以前有过某种生理问题使输卵管容易造成某种损害，或在进行手术时注意到另外一根输卵管发生损害，否则我们不必要在准备怀上孩子前花钱去评估输卵管的功能。我唯一的建议是，可以进行居家妊娠检测，确保能够及早发现妊娠。如果有异位妊娠史，应该告知妇产科医生。医生也许希望你去验血，然后进行早期超声波检查——在最后一次经期之后的6个星期，这样可确保妊娠发生在正确的部位。
卵 泡
女性会在卵巢里形成一个泡囊，就是注满体液的袋子或囊，里面盛有准备当月排放出去的卵子。排卵过程之所以发生，是因为一种特别的酶在卵泡壁的中间形成一个孔洞，让里面的体液流出来，并将其中的卵也带了出来。排卵期后，空卵泡会重新成形，进入充满体液的袋子里，这个袋子称为黄体囊。对绝大部分女性来说，在排卵期之后的两个星期左右，黄体囊会一直留在那里。
女性一般在每个月里会制造两种不同的囊，一种称为泡囊，另一种称为黄体囊。一些女性说她们过去曾有过囊的时候，往往是指以某种异常形式发生的囊。在大多数情况下，这些囊都只是残留下来的泡囊或黄体囊，而且都是良性的，不过，有些时候，这些囊会出现穿孔的情况(或生长迅速，长得太大)，结果导致疼痛。但是，对于育龄女性而言，发现不是良性卵囊的机会是极小的，而且这种卵囊不可能在6到8个星期内自行消失。
除非卵囊需要做外科手术，或者发现不是良性的，否则，我们差不多可以肯定，过去有过卵囊的病史并不会对生育能力产生任何影响。哪怕是进行外科手术，大多数女性也能在术后保持生育能力。不能把卵囊与多囊卵巢综合症(PCOS)混同一谈；它们是两类完全不同的人体组织。
人工流产史
美国是世界工业化国家里流产率最高的，在美国，每年有1.5到2百万女性选择人工流产。这意味着，很大一个比例的女性在没有成立家庭之前便进行过至少一次人工流产。
有时候，我会接到一些问题，是关于人工流产与生育力之间的关系问题。一般来说，答案是，人工流产手术期间，很少有损坏女性生殖系统的事例发生。人工流产一般是利用一种无须住院的外科手术完成的，称为刮宫。只要不发生并发症，比如各类感染、宫颈撕裂或子宫穿孔，就没有担心的必要。子宫腔的疤痕有时候会在完成这类手术后发生，但是，这一般只会引起女性经量很少或者消失。人工流产术后，如果术中没有发生并发症，经量如术前相当，那就没有必要担心。人工流产史会透露出一个令人安慰的信息：这位女性已经证明她曾有生育能力。
最近，有很多种不用外科手术的方法，包括口服药物和阴道栓剂，这些方法已经可以用于终止妊娠了。两种最新的药物已经研制出来，一是，米索前列醇，一是米非司酮。这两种药物目前还没有投入广泛使用中。我还不清楚目前有没有任何科学研究，比较这两种药物引发的人工流产造成的不育症风险与通过外科手术流产造成的不育症风险。看起来比较符合逻辑的结论是，用药物来替代外科手术应该较少损害女性生殖器官，也不会对未来的生育力造成任何不良影响。
过往流产
流产是一件对个人影响极大的事情，有些夫妇不愿跟他人讲起流产带来的悲伤与失望，但一般来说，流产的人会跟家人或亲密友人谈起，并征求他们的意见。由于夫妇们只跟少数人讲起流产的经历，因此，看起来这并不是一件经常发生的事情。事实上，如果较早使用家中妊娠测试，估计有20%的妊娠是以流产结束的。如果在胚胎着床后立即进行敏感的妊娠化验，大约有三分之一的妊娠并无进展。这意味着，流产事实上是高发事件，利用可靠的批量妊娠测试工具的女性极可能意识什么时候已经发生早期流产。