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产道损伤

产道损伤主要为分娩时软产道的损伤,最多见者为阴道及会阴裂伤,其次为宫颈裂伤。分娩所造成的的产道损伤是产科多见的并发症,为产后出血的重要原因之一。 

什么是产道损伤

产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道与软产道两部分。软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。产道损伤主要为分娩所致的软产道损伤,是产科常见的并发症之一,也是产后出血的重要原因之一。多发生在初产妇,尤其是高年初产妇。

临产前虽然产道会发生系列适应分娩的变化,变得利于胎儿通过,但由于胎儿巨大、产力过强、产程进展太快等因素影响,常在胎儿娩出之前宫颈或(和)阴道壁已发生裂伤。在胎头娩出时会阴保护不当、会阴水肿未行会阴切开或切口过小,均可能发生会阴裂伤。

在产钳助产、臀位牵拉、毁胎术、胎头吸引术时,如宫口未开全即强行助产,常可能造成严重的宫颈裂伤。产道损伤轻者可能发生出血及感染,重者可能损伤肛门括约肌或发生尿瘘、粪瘘。严重的宫颈裂伤可能使以后的妊娠发生流产、早产等,还可能延及子宫下段,发生子宫破裂。

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软产道损伤的原因

1、高危人群:软产道损伤多见于初产妇以及高龄经产妇 初产妇会阴较紧,尤其20岁以下的初产妇,其发育尚欠成熟,加之精神紧张,神情焦虑,往往与接产者不能密切配合,而导致会阴撕裂,而高龄经产妇由于软产道的弹性及韧性相对较差,合并症较多,故亦容易发生损伤。产时急剧扩张易致深层组织的血管断裂形成血肿。

2、 妊娠合并症:有妊娠合并症者易发生软产道损伤,有妊高征、妊娠合并血液病和肝肾功能损害的产妇,易发生外阴阴道水肿,扩张性差,脆性增加,血液凝固功能降低,易发生裂伤及血肿。

3、分娩异常:如急产、滞产、第二产程延长、胎头位置异常、使用缩宫素不恰当,第二产程外加腹压致使胎先露下降的冲击力直接造成组织损伤。

4、侧切指征和时机掌握不好,保护会阴不当,造成软产道损伤的指医源性因素有会阴切开征及切开时机掌握不好,会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤,过早会阴侧切也可致切口流血过多。

5、助产手术操作不当,术者手法不正确或者着力点偏差,或术者与产妇配合差,不相协调,动作迟缓等都是直接造成产道软组织撕裂的主要因素。包括吸引器和产钳助产,尤其是产钳对产道的损伤较明显。

6、侧切伤口缝合时止血不彻底,宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现,对于会阴撕裂和会阴侧切者在修补缝合时,如留有死腔,或未正确缝合,伤口未缝到顶端。

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软产道损伤的表现

软产道损伤(laceration of birth canal),分娩过程中,软产道(子宫下段、子宫颈、阴道、会阴)发生的裂伤。按部位分别称为子宫破裂、宫颈裂伤和会阴阴道裂伤(会阴裂伤),其中以会阴阴道裂伤最常见。

1、会阴裂伤

在分娩时最为常见。根据损伤的深浅分为三度。

会阴Ⅰ度裂伤:是指会阴皮肤处女膜阴道口黏膜的裂伤,未达肌层,一般出血不多。

会阴Ⅱ度裂伤:是指裂伤已达会阴体肌层,可累及阴道后壁甚至阴道后壁侧沟撕裂。裂伤常不规则,出血常较多。

会阴Ⅲ度裂伤:是指肛门括约肌部分或全部撕裂,甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁裂伤。

2、阴道黏膜裂伤

多在阴道后壁裂伤,可延至阴道侧沟,甚至达阴道穹隆。

3、宫颈裂伤

宫颈裂伤多在两侧发生。宫颈前唇水肿者可在前唇发生断裂。宫颈裂伤严重者可达子宫下段,亦可能损伤及膀胱,偶可见子宫阴道部环形撕裂脱落。

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如何诊断软产道损伤

1、会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙,甚至深达盆壁,阴道深部近穹窿处严重撕裂,其血肿可向上扩展至阔韧带内。

2、分娩过程中,宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免,通常裂伤浅且无明显出血,不作宫颈裂伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时,严重时可向下累及阴道穹窿,上延可达子宫下段而致大量出血。

3、每位孕妇都有可能发生不同程度的产道裂伤,但如果胎儿太大、使用产钳生产、产道明显水肿或静脉曲张、难产、急产、上一胎为剖腹生产而这胎尝试阴道生产者,都会增加严重裂伤的机会。

4、医师在检查会阴切口时,如果发现出血点并非只在会阴处,加上这时子宫收缩又很好,便要高度怀疑在产道上段有其他裂伤。产道裂伤有时候失血速度很快,而在伤口缝合完成前即需要输血。有时候在缝合后虽然伤口外观没有再出血,可是在裂伤较深处却形成血肿,即会导致产妇在产后病房发生生命迹象不稳定或会阴肿胀疼痛。

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软产道损伤的处理

会阴裂伤:处理浅层的会阴阴道裂伤(Ⅰ度、Ⅱ度),一般以缝合止血为原则;如果裂伤深及肛门括约肌或直肠粘膜(Ⅲ度),就必须特别注意组织结构的复原,即直肠粘膜层的修补和肛门括约肌断端的接合,如此才不致于引起严重后遗症,甚至于影响大小便的功能。

1、浅表的Ⅰ度裂伤:用2‐0的肠线间断缝合,日后不用拆线。亦可用1号丝线缝合,术后2~3天拆线。

2、对Ⅱ度裂伤:阴道壁用0号肠线间断缝合。

手术步骤:首先阴道内放入一带尾纱布卷,以免子宫内的出血影响缝合裂伤。注意第一针缝合裂伤顶端以上约0.5cm,将断裂回缩的血管扎住,以免漏扎发生血肿。注意黏膜下深层组织止血,同时不要穿透直肠壁。裂伤简单的可连续性缝合,较复杂的最好间断缝合。

术后处理:术毕行肛诊,检查是否有缝线穿透直肠壁,若有则立即拆除,重新缝合。肌层组织用0号肠线间断缝合,皮下组织及皮肤可一起用4号丝线间断缝合,皮边回针,以使伤口对合好,利于愈合。对阴道裂伤不整齐,且裂伤较深者,缝合后为预防渗血,可置入阴道一油纱布卷,起压迫止血作用,于产后24小时取出。

3、Ⅲ度裂伤损伤:这个裂伤部位较多,有直肠前壁黏膜、肌层、肛门括约肌、会阴体浅层肌肉及皮肤黏膜。在修复前必须仔细检查裂伤的情况,弄清解剖关系,然后按其解剖层次进行缝合。术前给予0.5%~1%普鲁卡因局麻必要时加用哌替啶100mg止痛。

宫颈裂伤:会选择缝合的方法止血,且宫颈裂伤严重者要检查子宫下段,除外子宫破裂。(注:所有裂伤都会缝合,且在刚分娩后暴露十分方便。)

处理:宫颈如有半月形或环形坏死组织清除,残端用0号或1号肠线将残端的内外缘缝合或做锁边缝合。术后给予抗生素预防感染。

宫颈裂伤缝合手术操作:用两把卵圆钳钳夹宫颈裂伤的两侧,并向外牵拉,充分暴露裂伤的顶端,用0号或1号肠线间断缝合宫颈全层,第一针超越裂口顶端0.5cm,最后一针距宫颈边缘约0.5cm即可,以免宫颈回缩后引起狭窄。

子宫裂伤:医师一方面使用子宫收缩药物促进子宫收缩,更需同时注意是否因为子宫破裂引起内出血,尽快予以处理。

小的子宫破裂可缝合修补裂伤,但如果是大的子宫破裂,发生不可控制的子宫出血要行子宫切除术,也可同时行输卵管结扎术。建议行筋膜内子宫切除术;避免损伤膀胱、输尿管;可先缝合或钳夹子宫切口,避免失血过多;留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。

同时,软产道血肿应切开血肿,清除积血、止血、缝合,必要时可置橡皮引流,阴道填塞止血也是有效的,如血肿仍然增大、不能控制,考虑介入性血管栓塞。

术后处理

1、用1 ∶1000苯扎溴铵冲洗外阴,然后用75%酒精擦洗每日2次,保持外阴清洁。如有大便溢出,则立即冲洗及消毒外阴。

2、术后3~5天进无渣饮食。

3、给予阿片酊0.5ml,每日3次,或用复方樟脑酊2ml,每日3次,以控制5日内不大便,利于伤口愈合。

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产道损伤的注意事项

撕裂延及阴道穹窿时,应进一步探查宫腔,查明子宫下段是否破裂。如扪及裂口,须急行剖腹探查术,切除子宫或修复裂口。 

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预防产道裂伤的运动

· 凯格尔运动

此项运动的主要动作就是提肛,它不但能够重塑会阴处的弹性,而且能提高骨盆底部肌肉的张力,避免产后阴道松弛而导致的尿瘘。

在首次锻炼时,可以在小便中途时憋尿,数秒后再放松继续排泄,重复几次就能让初试者确定是哪些肌肉群在运动,有利于日后的锻炼。熟悉了方法后,就可以随时随地进行该运动。一般先进行收缩动作,持续5s后放松并重复,以10次为一组,每天做4组。

· 会阴按摩

此伤一般出现于会阴的下半部位,所以在孕后期,可以每日对该部位进行按摩,从而提高该部位的延展能力。

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