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小儿白血病的分类和分型

1.MIC分型:国际上将急性白血病的形态学分型、免疫学分型和细胞遗传学分型结合起来称为MIC分型,这样能更准确地反映白血病的生物学特性,指导临床诊治。

(1)按FAB(法、美、英协作组)分型:

ALL:L1、L2、L3型:①L1:原始和幼稚淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主,治疗反应较好。90%儿童ALL形态分型为L1。②L2:原始和幼稚淋巴细胞以大细胞(直径>12μm)为主,治疗反应相对较差③L3:原始和幼稚淋巴细胞大小较一致,以大细胞为主;胞浆量较多,深蓝色,空泡常明显,呈蜂窝状,亦称伯基特(Burkitt)性白血病,治疗缓解率很低。

ANLL:ML~M7型:①原粒细胞白血病未分化型(ML):骨髓中原粒细胞≥90,早幼粒细胞很少,中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。 ②原粒细胞白血病部分分化型(M2):又分为M2a:原粒细胞30%~90%,单核细胞<20%,早幼粒细胞以下阶段>10%;M2b:骨髓中异常的原始及早幼粒细胞明显增多,以异常的中性中幼粒细胞(胞核常有核仁,有明显核浆发育不平衡)>30%。③颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M4):骨髓中颗粒增多的早幼粒细胞>30 %,依颗粒大小又分为:粗颗粒型(M3a);细颗粒型(M3b)。 ④粒-单核细胞白血病(M4):又分为四亚型:M4a:原粒及早幼粒细胞增生为主,原、幼单核细胞及单核细胞>20%;M4b:原、幼单核细胞增生为主,原粒及早幼粒细胞>20%;M4c原始细胞既具粒系又具单核系特征,此类细胞>30%;M4EO:除上述特点外,有嗜酸颗粒粗大,着色较深的嗜酸粒细胞,占30%~50%。⑤单核细胞白血病(M5):又分为未分化型(M54):骨髓中原单核细胞≥80%;部分分化型(M5b):骨髓中原单核细胞<80%,原单及幼单核细胞>30%。 ⑥红白血病(M6):骨髓中红系细胞≥50%,常有形态异常,非红系原始细胞>30%。⑦巨核细胞白血病(M7):骨髓中原巨核细胞≥30%,原巨核细胞经电镜或单克隆抗体证实。注:ML~M5骨髓细胞计数时要除外红系细胞,即作非红系细胞计数。

(2)按白血病细胞免疫学分型:

ALL根据起源的细胞不同分为二大类,即非T细胞型和T细胞型。非T细胞ALL实际是B淋巴细胞起源,也称为B系ALL。根据白血病细胞所表达的B系或T系分化抗原(CD)再将两型ALL分为若干亚型。

T系淋巴细胞型(T-ALL):约占儿童ALL 10%~15%,常表达T淋巴细胞分化抗原标志,如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。

B系淋巴细胞型(B-ALL):约占儿童ALL 80%~90%,胞浆免疫球蛋白(CyIg)从无到有,继之细胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)的出现反映了B细胞向成熟方向发育的过程。SmIg阳性常提示为相对成熟型。B系淋巴细胞其他常用的分化抗原标记有TdT、HLA-DR、CD19、CD22、CD10、CD20以及CD24,其中CD20、CD10出现较晚,至前B淋巴细胞型才出现。成熟B淋巴细胞白血病和B细胞性非霍奇金淋巴瘤细胞一样常表达smIg。

ANLL的免疫分型工作起步比ALL晚,尚需累积更多的资料进行研究探索。对于形态学难以确定类型的急性白血病,免疫表型的检测可以提供鉴别依据。ANLL各亚型的细胞表面标志见表3。

(3)细胞遗传学分型:

ALL的细胞遗传学改变主要包括染色体数目和结构的改变。其数目的改变有以下5种类型:①数目大于50个的为高数超二倍体,多发生于CDL0( )的B系ALL,一般预后较好;②数目为47~49个的为低数超二倍体,预后次之;③假二倍体,数目虽为46个,但有结构异常,如易位,多见于pre-B-ALL,预后不好;④二倍体,目前的检查方法没有发现结构异常,T-ALL多见此型;⑤亚二倍体,有的为近单倍体,ALL此型很少,预后很差。染色体结构改变以易位最多。有随机和非随机易位。特异的易位与细胞的免疫表型有一定关系。T-ALL:t(10;14)、t(11;14)、t(8;14)、t(1;14)、inv(14)。B-ALL:t(8;14)、t(8;22),t(2;8),t(11;14),t(9;22)t(7;12)、dic(9;12)。Pre-B-ALL:t(1;19),t(9;22)。C-ALL:t(9;22),6q,t/del(12p)。染色体易位是预后不良的因素。ALL若有t(9;22),t(8;14),t(4;11)则预后差。t(4;11)多出现于婴儿白血病,其中包括ALL和AML的M4型或杂合型白血病。

ANLL的染色体改变与许多临床特征有关。ML:t(9;22)、inv(3)。M2:t(8;21)、t(9;22)、t(6;9)、t/del(12)。M3:t(15;17)。M4:t(8;21)、5q inv(3)、t/del(11)。M4E0:inv(16)、del(16)。M5a:t(11q)。M5b:t(3;16)。M6:t(3;5)。M7:inv(3)。

2.按白血病细胞分化程度及病理分类: ①急性白血病:小儿期多见,自然病程约半年。 ②慢性白血病:小儿期少见。自然病程>1年。

3.按细胞克隆起源分类: ①急性淋巴细胞白血病(急淋、ALL)。 ②急性非淋巴细胞白血病(急非淋、ANLL)或称急性髓性白血病(AML)。 ③特殊类型白血病:嗜酸性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、组织嗜碱细胞(肥大细胞白血病)、多毛细胞白血病、淋巴瘤白血病、浆细胞白血病、杂合型白血病、难分型(未分化型)白血病等。

4.按临床分型:ALL可分为标危急淋(SR-ALL)和高危急淋(HR-ALL)。1998年6月山东蓉城中华医学会儿科血液学组“小儿急淋白细胞诊疗建议”分型如下:

①<12个月的婴儿白血病。②诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)和(或)睾丸白血病(TL)者。③染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常。④小于45条染色体的低二倍体。⑤诊断时外周血白细胞计数>50×109/L。F.泼尼松诱导试验60mg/(m2.d)×7天,第8天外周血白血病细胞≥1×109/L(1000/μl),定为泼尼松不良效应者。⑥标危ALL诱导化疗6周不能获完全缓解(CR)者。

高危ALL(HR-ALL):具备上述任何一项或多项危险因素者。标危ALL(SR-ALL):不具备上述任何一项危险因素者伴有或不伴有t(12;21)染色体核型和≥50条染色体的高二倍体B系ALL。

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